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利用規約・プライバシーポリシーに同意しますか。【必須】
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サービスを受ける方の氏名【必須】
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姓
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名
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フリガナ【必須】
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生年月日【必須】
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年 月 日
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性別【必須】
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メールアドレス【必須】
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電話番号【必須】
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住所
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郵便番号【必須】
都道府県【必須】
市区町村【必須】
地域【必須】
丁目・番地・マンション番号等【必須】
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アレルギー
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※食べ物やお薬などにアレルギーがある場合は記入してください。
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最寄り駅
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最寄駅から徒歩でのおよその所要時間
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自宅の場所がわかりにくい場合は、目印などを記入してください
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駐車場
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駐輪スペース（自転車・バイク）
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緊急連絡先 氏名
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※利用者様の体調の悪化などの際に緊急連絡をする場合につながりやすい連絡先を記入してください。
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利用者様とのご関係
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緊急連絡先 電話番号
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緊急連絡先メールアドレス
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緊急連絡先 住所
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郵便番号
都道府県
市区町村
丁目・番地
建物名、部屋番号等
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トイロライフと平時の連絡や契約をする方【必須】
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※サービスに関連する契約や申し込みが利用者様ご本人には困難と考えられる場合などは緊急連絡先の方を選択してください。利用料の請求明細はこちらにご連絡いたします。
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ご希望の連絡方法
緊急時等はご選択にかかわらずお電話をさせていただく場合がございます。
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要介護認定
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認知症や物忘れを指摘されたことはありますか。
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同居家族
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※サービスを受けるご本人様との関係を記入してください。
記入例）息子夫婦、孫１名など
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利用者様の身長（㎝）※おおよそで結構です。
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利用者様の体重（kg）※おおよそで結構です。
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現病歴
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※現在治療中の病気や症状などがあれば治療方法や経過なども併せて記入してください。
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既往歴
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※これまでに指摘されたことのある病気などを記入してください。
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意思伝達
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麻痺や拘縮、体の痛みなどがある場合は部位と症状を教えてください。
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ー介護についてー
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排泄についてあてはまるものを選択してください。
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食事についてあてはまるものを選択してください。
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移動についてあてはまるものを選択してください。
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ー結婚式付き添いについてー
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付き添い希望日（開始日）
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開始時間 時 分
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付き添い希望日（終了日）
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終了時間 時 分
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集合場所はどこですか。【必須】
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例）自宅、〇〇駅など。
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タイムスケジュール等が決まっていたら入力してください。
例）
9時 自宅集合・準備
10時 自宅発 タクシーにて○○結婚式場へ
11時 挙式
11時半 披露宴
14時半 式場発 タクシーにて自宅へ
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交通手段が決まっていたら選択してください。
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予約や手配をトイロライフに依頼しますか。
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トイロライフに依頼したい予約内容
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例）〇〇から〇〇へ介護タクシー予約
〇〇駅から〇〇駅まで新幹線予約2名分（スタッフの分も入れてください）
〇〇ホテル
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トイロライフへのご要望等ありましたらご記入ください。
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