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    サービスを受ける方の氏名【必須】（お子様の場合は保護者様氏名をご記入ください）

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    フリガナ【必須】

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    年    　月　日

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    電話番号【必須】

    住所

    郵便番号【必須】

    都道府県【必須】

    市区町村【必須】

    地域【必須】

    丁目・番地・マンション番号等【必須】

    アレルギー

    ※食べ物やお薬などにアレルギーがある場合は記入してください。

    最寄り駅

    最寄駅から徒歩でのおよその所要時間

    自宅の場所がわかりにくい場合は、目印などを記入してください

    駐車場

    駐車方法

    駐輪スペース（自転車・バイク）

    駐輪方法

    ペットは飼っていますか。

    緊急連絡先　氏名

    ※利用者様の体調の悪化などの際に緊急連絡をする場合につながりやすい連絡先を記入してください。

    利用者様とのご関係

    緊急連絡先　電話番号

    緊急連絡先メールアドレス

    緊急連絡先　住所

    郵便番号

    都道府県

    市区町村

    丁目・番地

    建物名、部屋番号等

    トイロライフと平時の連絡や契約をする方【必須】

    ※サービスに関連する契約や申し込みが利用者様ご本人には困難と考えられる場合、未成年の場合などは緊急連絡先の方を選択してください。利用料の請求はこちらにご連絡いたします。

    平時の連絡や契約をする方について「その他」を選んだ方にお伺いします。

    平時の連絡や契約をする方の氏名【必須】

    平時の連絡や契約をする方のメールアドレス【必須】

    平時の連絡や契約をする方の電話番号【必須】

    希望する可能性があるサービス内容【必須】

    要介護認定

    担当ケアマネージャーのお名前

    担当ケアマネージャーの所属施設

    担当ケアマネージャーの電話番号

    認知症や物忘れを指摘されたことはありますか。

    同居家族

    ※サービスを受けるご本人様との関係を記入してください。
    　記入例）息子夫婦、孫１名など

    利用者様の身長（㎝）※おおよそで結構です。

    利用者様の体重（kg）※おおよそで結構です。

    現病歴

    ※現在治療中の病気や症状などがあれば治療方法や経過なども併せて記入してください。

    既往歴

    ※これまでに指摘されたことのある病気などを記入してください。

    意思伝達

    麻痺や拘縮、体の痛みなどがある場合は部位と症状を教えてください。

    趣味・好きなこと・時間の過ごし方等

    ー介護についてー

    排泄についてあてはまるものを選択してください。

    排泄で使用する物品をすべて選択してください。

    排泄ケアの方法を記入してください。

    食事についてあてはまるものを選択してください。

    むせこみはありますか。

    使用している入れ歯はありますか。

    部分入れ歯はいくつありますか

    総入れ歯

    食事ケアの方法を記入してください。

    清潔ケア

    トイロライフに依頼したい清潔ケアの方法

    清潔ケアの方法を記入してください。

    移動についてあてはまるものを選択してください。

    使用している補助具をすべて選択してください。

    移動介助の方法など記入してください。

    ー医療ケアについてー

    現在受けている医療ケアをすべて選択してください。

    ー障害をお持ちの方・お子様についてー

    お名前

    フリガナ【必須】

    生年月日【必須】


    年    　月　日

    性別【必須】

    障害者手帳を持っている場合は手帳名と等級を記入してください。

    医療的ケアがある場合は内容を記入してください。

    ※トイロライフで医療的ケアを行う場合は別途、医師からの指示書が必要です。

    ー送迎先の事前登録（送迎を希望する場合はご記入ください）ー

    送迎をする可能性がある施設　1つめ（保育園・事業所・習い事等）

    ①施設名

    ②住所

    ③電話番号

    ④窓口となる担当者

    送迎をする可能性がある施設　2つめ

    ①施設名

    ②住所

    ③電話番号

    ④窓口となる担当者

    関わる際の注意点、時間の過ごし方や好きなこと・ものなど記入して下さい。

    トイロライフのご予約お申し込み方法のご希望【必須】

    （申し込み用紙をご希望の場合は申し込み書を送付いたしますのでそちらに翌月のご予約分をご記入の上、毎月15日までにトイロライフ宛にご投函ください。）

    続けて緊急対応プランを希望しますか。 認知症の方の徘徊、転倒、体調不良時などの緊急事態の際に介護士・看護師が駆けつけるサービスです。

    プランをご選択ください。

    プラン1：緊急対応のみ（定期利用をお申込みではない方。）
    プラン2：定期利用＋緊急対応（定期利用をお申込みの方がご利用いただけます。緊急対応の際は随時ご利用料金がかかります）
    プラン3：定期利用＋緊急対応（定期利用をお申込みの方がご利用いただけます。緊急対応の際は月4回まで定額です）

    週1回の自動応答電話による安否確認のサービス「たよりん」に登録しますか。（別途1078円/月）登録する場合は利用上の注意に同意していただく必要があります。

    ＜利用上の注意＞ ① 緊急時に駆けつけたり、加入者の方の安全を保障する仕組みではありません。 ② 緊急を要する方は、かかりつけの医療機関及び救急車をご利用ください。 ③ 症状や病状については、かかりつけの医療機関にご相談ください。 ④ 土・日・祝日・年末年始・夜間等の対応は行いません。 ⑤ ご利用者の方が２日続けて不応答の場合、登録されている緊急連絡先とトイロライフに、状況をお知らせる報告メールが自動的に発信されます。

    「たよりん」に登録する電話番号

    「たよりん」の電話を希望する曜日

    「たよりん」の電話を希望する時間帯

    トイロライフへのご要望等ありましたらご記入ください。