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利用規約・プライバシーポリシーに同意しますか。【必須】
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【サービス対象者について】
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姓
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名
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フリガナ【必須】
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生年月日【必須】
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年月 日
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【お申込みの方について】
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【挙式される方について】
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新郎または新婦どちらのご親戚ですか
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氏名【必須】
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姓
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名
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サービス担当者とのご関係（孫・子等）
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【結婚式付き添いについて】
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式場名【必須】
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付き添い希望日
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トイロライフのスタッフとの待ち合わせ時間 時 分
トイロライフのスタッフとの解散予定時間 時 分
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待ち合わせ場所はどこですか。【必須】
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例）自宅、式場、施設など。式場の場合は受付・式場入口などを合わせてご記入ください。
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待ち合わせ場所の住所
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郵便番号【必須】
都道府県【必須】
市区町村【必須】
地域【必須】
丁目・番地・マンション番号等【必須】
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タイムスケジュール等が決まっていたら入力してください。
資料の写真等でも結構です。サービス対象者が式中に挨拶・プレゼント受け取り等を行うプログラムがあれば教えてください。
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当日トイロライフのスタッフに希望する介護ケア
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当日トイロライフのスタッフに希望する看護ケア
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ご希望の事前打ち合わせ方法
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要介護認定
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認知症や物忘れを指摘されたことはありますか。
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利用者様の身長（㎝）※おおよそで結構です。
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利用者様の体重（kg）※おおよそで結構です。
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現病歴
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※現在治療中の病気や症状などがあれば治療方法や経過なども併せて記入してください。
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既往歴
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※これまでに指摘されたことのある病気などを記入してください。
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意思伝達
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麻痺や拘縮、体の痛みなどがある場合は部位と症状を教えてください。
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ー介護についてー
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排泄についてあてはまるものを選択してください。
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食事についてあてはまるものを選択してください。
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移動についてあてはまるものを選択してください。
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【自由記載欄】トイロライフへのご要望・ご質問等ありましたらご記入ください。
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