付き添いサービスお申込み

病院受診・お買い物・手続き等の付き添い申込み

こちらは、病院受診やお買い物、役所・銀行などでの手続き等の付き添いサービスをご希望の方向けのお申込みフォームです。 外出に不安がある方が安心してお出かけできるよう、トイロライフのケアパートナーがサポートいたします。

ご本人、ご家族、ケアマネージャー、施設職員の方など、どなたでもお申込みいただけます。 まだ確定していないことや分からないことは、ご記入いただかなくても結構です。

このような付き添いにご利用いただけます

  • 病院受診、検査、通院時の付き添い
  • 院内での受付、移動、待ち時間の見守り
  • お買い物や日用品の購入の付き添い
  • 役所・銀行・郵便局などでの手続きの付き添い
  • 車いす移動や歩行時の見守り・介助
※ご希望日時、行き先、必要なサポート内容など、分かる範囲でご入力ください。
※内容確認後、担当者より日程や対応可否についてご連絡いたします。
※お急ぎの場合は、お電話でのご相談もおすすめです。

    利用規約・プライバシーポリシーに同意しますか。【必須】

    サービスを受ける方の氏名【必須】

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    利用希望日(決まていたらご記入ください)

    待ち合わせ時間 時 

    行先をご記入ください。(病院名、受診する科など)

    交通手段を選択してください。

    予約や手配をトイロライフに依頼しますか。(手数料:500円)

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    待ち合わせ場所についての詳細(施設入口、利用者様のお部屋等)

    駐車場

    駐車方法

    緊急連絡先

    ※利用者様の体調の悪化などの際につながりやすい連絡先を記入してください。

    緊急連絡先 氏名

    緊急連絡先 電話番号

    利用者様とのご関係

    認知症や物忘れを指摘されたことはありますか。

    当日使用する補助具があれば選択してください

    移動介助の方法など注意点があれば記入してください。

    当日の受診料、交通費等の立替は希望されますか

    お支払い方法

    請求先の宛名

    請求先のメールアドレスまたは住所(郵送ご希望の場合)

    口座振替依頼書送付先(氏名)

    口座振替依頼書送付先(住所)

    【自由記載欄】その他、ご要望・質問事項等ありましたらご自由に記入してください。
    ※依頼についての補足、口座振り込みの場合、請求先メールアドレスまたは郵送の場合は住所をご記入ください。