外出付き添いのお申込み 2025年9月19日 by 管理者 こちらは病院受診やお買い物、手続等の付き添いサービスの方向けのお申込みフォームです。ご本人、ご家族、ケアマネージャー、施設職員の方などどなたでもお申込みいただけます。まだ確定していないことや分からないことはご記入いただかなくても結構です。 利用規約・プライバシーポリシーに同意しますか。【必須】 同意する同意しない サービスを受ける方の氏名【必須】 姓 名 フリガナ【必須】 性別【必須】 ---男性女性 メールアドレス【必須】 電話番号【必須】 利用希望日（決まていたらご記入ください） 待ち合わせ時間 ---01234567891011121314151617181920212223時 ---00153045分 行先をご記入ください。（病院名、受診する科など） 交通手段を選択してください。 徒歩電車タクシー介護タクシー 予約や手配をトイロライフに依頼しますか。（手数料:５００円） 希望する希望しない 待ち合わせ場所 郵便番号【必須】 都道府県【必須】 市区町村【必須】 地域【必須】 丁目・番地・マンション番号等【必須】 待ち合わせ場所についての詳細（施設入口、利用者様のお部屋等） 駐車場 敷地内駐車場近隣にコインパーキングあり駐車スペースなし 駐車方法 緊急連絡先 ※利用者様の体調の悪化などの際につながりやすい連絡先を記入してください。 緊急連絡先 氏名 緊急連絡先 電話番号 利用者様とのご関係 認知症や物忘れを指摘されたことはありますか。 ない物忘れを指摘されたことがある日常生活に支障をきたす認知症があるが自立して生活できている日常生活に支障をきたす認知症状があり時々介護を必要とする日常生活に支障をきたす認知症状で常に介護を必要とする 当日使用する補助具があれば選択してください 安定した自立歩行時々介助者の支えが必要杖車椅子歩行器 移動介助の方法など注意点があれば記入してください。 当日の受診料、交通費等の立替は希望されますか 立替を希望する立替を希望しない お支払い方法 現金払い口座振り込み口座振替 請求先の宛名 請求先のメールアドレスまたは住所（郵送ご希望の場合） 口座振替依頼書送付先（氏名） 口座振替依頼書送付先（住所） 【自由記載欄】その他、ご要望・質問事項等ありましたらご自由に記入してください。 ※依頼についての補足、口座振り込みの場合、請求先メールアドレスまたは郵送の場合は住所をご記入ください。
