フットケアお申込み 2025年9月19日 by 管理者 ご自宅、施設等に伺い、爪切りや血流促進などのフットケアを行います。巻き爪や肥厚してしまった爪なども対応可能です。 利用規約・プライバシーポリシーに同意しますか。【必須】 同意する同意しない サービスを受ける方の氏名【必須】 姓 名 フリガナ【必須】 性別【必須】 ---男性女性 メールアドレス【必須】 電話番号【必須】 利用希望日時 ご記入例:月曜日 午後/6月6日 14時以降など 住所 郵便番号【必須】 都道府県【必須】 市区町村【必須】 地域【必須】 丁目・番地・マンション番号等【必須】 駐車場 敷地内駐車場近隣にコインパーキングあり駐車スペースなし 駐車方法 緊急連絡先 ※利用者様の体調の悪化などの際につながりやすい連絡先を記入してください。 緊急連絡先 氏名 緊急連絡先 電話番号 利用者様とのご関係 認知症や物忘れを指摘されたことはありますか。 ない物忘れを指摘されたことがある日常生活に支障をきたす認知症があるが自立して生活できている日常生活に支障をきたす認知症状があり時々介護を必要とする日常生活に支障をきたす認知症状で常に介護を必要とする お支払い方法 現金払い口座振り込み口座振替 請求先の宛名 請求先のメールアドレスまたは住所(郵送ご希望の場合) 口座振替依頼書送付先(氏名) 口座振替依頼書送付先(住所) 【自由記載欄】その他、ご要望・質問事項等ありましたらご自由に記入してください。