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    ※食べ物やお薬などにアレルギーがある場合は記入してください。

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    緊急連絡先 氏名

    ※利用者様の体調の悪化などの際に緊急連絡をする場合につながりやすい連絡先を記入してください。

    利用者様とのご関係

    緊急連絡先 電話番号

    緊急連絡先メールアドレス

    トイロライフと平時の連絡や契約をする方【必須】

    ※サービスに関連する契約や申し込みが利用者様ご本人には困難と考えられる場合、未成年の場合などは緊急連絡先の方を選択してください。利用料の請求はこちらにご連絡いたします。

    平時の連絡や契約をする方について「その他」を選んだ方にお伺いします。

    平時の連絡や契約をする方の氏名【必須】

    平時の連絡や契約をする方のメールアドレス【必須】

    平時の連絡や契約をする方の電話番号【必須】

    サービス利用料のお支払方法【必須】

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    要介護認定

    担当ケアマネージャーのお名前

    担当ケアマネージャーの所属施設

    担当ケアマネージャーの電話番号

    認知症や物忘れを指摘されたことはありますか。

    同居家族

    ※サービスを受けるご本人様との関係を記入してください。
     記入例)息子夫婦、孫1名など

    利用者様の身長(㎝)※おおよそで結構です。

    利用者様の体重(kg)※おおよそで結構です。

    現病歴

    ※現在治療中の病気や症状などがあれば治療方法や経過なども併せて記入してください。

    既往歴

    ※これまでに指摘されたことのある病気などを記入してください。

    意思伝達

    麻痺や拘縮、体の痛みなどがある場合は部位と症状を教えてください。

    趣味・好きなこと・時間の過ごし方等

    ー介護についてー

    排泄についてあてはまるものを選択してください。

    排泄で使用する物品をすべて選択してください。

    排泄ケアの方法を記入してください。

    食事についてあてはまるものを選択してください。

    むせこみはありますか。

    使用している入れ歯はありますか。

    部分入れ歯はいくつありますか

    総入れ歯

    食事ケアの方法を記入してください。

    清潔ケア

    トイロライフに依頼したい清潔ケアの方法

    清潔ケアの方法を記入してください。

    移動についてあてはまるものを選択してください。

    使用している補助具をすべて選択してください。

    移動介助の方法など記入してください。

    ー医療ケアについてー

    現在受けている医療ケアをすべて選択してください。

    ー障害をお持ちの方ー

    障害者手帳を持っている場合は手帳名と等級を記入してください。

    医療的ケアがある場合は内容を記入してください。

    ※トイロライフで医療的ケアを行う場合は別途、医師からの指示書が必要です。

    障害の症状・かかわる際の注意点を記入してください。

    ー送迎先の事前登録ー

    送迎をする可能性がある施設 1つめ(保育園・事業所・習い事等)

    ①施設名

    ②住所

    ③電話番号

    ④窓口となる担当者

    送迎をする可能性がある施設 2つめ

    ①施設名

    ②住所

    ③電話番号

    ④窓口となる担当者

    時間の過ごし方や好きなこと・ものなど記入して下さい。

    トイロライフの毎月のご予約お申し込み方法のご希望【必須】

    (申し込み用紙をご希望の場合は申し込み書を送付いたしますのでそちらに翌月のご予約分をご記入の上、毎月15日までにトイロライフ宛に投函ください。Web申し込みをご希望の場合はトイロライフホームページの「利用申し込み」よりお申し込みをお願いします。)

    週1回の自動応答電話による安否確認のサービス「げんきです」に登録しますか。(別途1078円/月)

    「げんきです」に登録する電話番号

    「げんきです」の電話を希望する曜日

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    トイロライフへのご要望等ありましたらご記入ください。