ご利用お申込み

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    サービス提供開始日【必須】

    サービスの開始を希望する初日を指定してください。以降、利用者様からのキャンセル等のご連絡がない限り、自動的に毎月同じ曜日、お時間にサービスを提供させていただきます。

    日程に関して運営に伝えたいことがあればご記入ください。

    例)2時間ほど前後可能です。

    利用希望日時【必須】

     記入例)1月1日10時~16時
         1月5日10時~14時

    利用希望日【必須】

     開始時間 時 
     終了時間 時 

    当日希望するサービスを全て選択してください。【必須】

    希望する家事・生活支援

    お買い物を事前に済ませてからの訪問を希望しますか。

     事前にお買い物をしてからの訪問をご希望の場合は、このお申込みフォームを送信後に自動で送信されるメールに添付されている「お買い物リスト」の入力をお願いします。また、サービスの提供開始時間は、お買い物後に到着してほしい時間を入力してください。

    希望する介護ケア

    2名体制のケアを希望しますか。

    ケアの内容や体格、疼痛などにより2名体制でのケアを希望する場合は「はい」を選択してください。2名分のサービス提供料・交通費がかかります。

    希望する看護ケア

    集合場所はどこですか。【必須】

     例)自宅、〇〇駅など。

    行先やプランが決まっていたら入力してください。

    交通手段が決まっていたら選択してください。

    予約や手配をトイロライフに依頼しますか。

    予約内容

     例)〇〇から〇〇へ介護タクシー予約
       〇〇駅から〇〇駅まで新幹線予約2名分(スタッフの分も入れてください)
       〇〇ホテル

    リハビリ・マッサージをする上で現在の症状・悩み

    希望施術

    介護美容 ご希望の施術内容【必須】

    お悩み・希望をご自由にご記入ください。

    入所中・入院中の施設名(病院名や老人ホームの名称など)【必須】

    住所【必須】

     郵便番号

     都道府県

     市区町村

     丁目・番地

     部屋番号

     施設電話番号

    希望するケアの内容

    ※現時点で希望するケアが分かっている場合はご記入ください。
     例)トイレへの誘導、話し相手など

    お迎え先(出発場所)はどこですか。【必須】

    お迎え先は会員登録時に事前登録していますか。【必須】

    お迎え先(出発場所)の住所を記入してください。

    お迎え先(出発場所)の電話番号を記入してください。

    お迎え先(出発場所)には何時に伺いますか。【必須】

    どこへ送りますか(到着先)

    送り先(到着場所)は初回登録時に事前登録していますか。【必須】

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    送り先(到着場所)の電話番号を記入してください。

    tel tel-okuri]

    送り先(到着場所)には何時までに到着したいですか。【必須】

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    クラス名等(ある場合)

    送迎時の交通手段【必須】

    ※スタッフが運転する車や自転車には同乗することはできません。

    お預かり場所【必須】

    最近の好きな遊び、お預かり中に行ってほしいこと、注意点

    当日の状況により延長の可能性はありますか。

    料金の立替希望はありますか。(外出付き添いの際の交通費、買い物の費用など)

    ケアパートナーの指名希望

    ※指名したいケアパートナーがいる場合は名刺等をご参考にお名前をご記入ください。

    レポート報告を希望しますか。

    ※提出を希望された方には初回登録時の「トイロライフと平時の連絡や契約をする方」として登録されている方宛にメールでレポートを提出いたします。

    その他、ご要望・質問事項等ありましたらご自由に記入してください。